Salud y costos médicos

La Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas agrupa en la operación de accidentes y enfermedades tres ramos: accidentes personales, gastos médicos y salud (artículo 25). Gastos médicos es, con mucho, el más grande. Según el Informe Ejecutivo 2024 de Accidentes y Enfermedades de la AMIS, las primas directas de gastos médicos sumaron 158,266 millones de pesos en 2024, 13.9% más que en 2023, repartidas casi por mitades entre pólizas individuales (79,279 millones) y colectivas (78,987 millones). El ramo representa 93% de las primas de accidentes y enfermedades.

El crecimiento de primas no se tradujo en holgura. El costo de siniestralidad de gastos médicos llegó a 117.4 miles de millones de pesos en 2024, frente a 101.6 miles de millones en 2023, y el índice combinado del ramo pasó de 99% a 101%: por cada peso de prima, la operación técnica gastó algo más de un peso. La siniestralidad retenida fue 76.5% de la prima devengada y en colectivo llegó a 81.5%.

La AMIS cuenta 13.95 millones de asegurados en gastos médicos al cierre de 2024, equivalentes a 10.7% de la población, con una edad promedio de 36 años. La prima de riesgo, medida como siniestralidad entre número de asegurados, fue de 8,470 pesos por asegurado en el total del ramo, 12,593 en individual y 6,587 en colectivo. En 2020 el total era de 5,172 pesos: un aumento de 64% en cuatro años.

Qué padecimientos cuestan más. Por capítulo de la CIE-10, las neoplasias encabezaron el monto de siniestros de gastos médicos en 2024 con 24,992 millones de pesos, seguidas de las enfermedades del sistema osteomuscular (21,134 millones), del aparato digestivo (12,920 millones), los traumatismos (12,288 millones) y las enfermedades del sistema circulatorio (10,470 millones). En el otro extremo de la distribución, el estudio de siniestros catastróficos de la AMIS registra casos individuales que superan los 100 millones de pesos acumulados; el mayor, un trastorno endocrino de un hombre de 19 años con 15 años de duración, suma 190.3 millones a pesos de diciembre de 2024. Esa cola explica por qué los topes de suma asegurada y el reaseguro de exceso de pérdida importan tanto en este ramo.

En qué se gasta. La hospitalización, incluidos los honorarios médicos, absorbió 84% del gasto cubierto por gastos médicos en 2024; los medicamentos fuera del hospital, 9%, y los estudios de laboratorio e imagen fuera del hospital, 1%. Es un ramo hospitalario: la tendencia de precios de hospitales y honorarios pesa más que la de medicamentos ambulatorios.

Conviene separar tres cosas que en la prensa se mezclan. La inflación general es la variación del INPC. La inflación de salud del INPC mide precios de una canasta de medicamentos, consultas, cirugías, hospitalización y análisis que pagan los hogares. La tendencia médica de una cartera asegurada mide el crecimiento del costo por asegurado, que incluye precio, utilización, intensidad y mezcla de servicios. Las tres crecen a ritmos muy distintos.

Con datos del INEGI compilados por la AMIS, la inflación anual del índice de salud fue 5.02% en diciembre de 2025 y 4.77% en agosto de 2026, frente a 3.69% y 3.26% del INPC general en esas fechas. Dentro de salud, los medicamentos subieron 6.67% en el año a diciembre de 2025 y las intervenciones quirúrgicas 5.35%. En un horizonte largo la diferencia es pequeña: de diciembre de 2015 a diciembre de 2024 el índice general acumuló 54.92% y el de salud 54.94%.

La tendencia de las carteras aseguradas es otra historia. La prima de riesgo por asegurado de gastos médicos creció 9.8% en 2024 y 64% entre 2020 y 2024, mucho más que cualquier índice de precios. Las consultoras que encuestan a aseguradoras llegan a cifras parecidas: el informe Global Medical Trend Rates 2027 de Aon proyecta para México una tendencia médica bruta de 13.7% en 2027 (14.8% en 2026), con una tendencia neta de inflación de 10.3%, de las más altas de América Latina, cuyo promedio es 10.4%. La AMIS, en su propuesta de reforma presentada a la Cámara de Diputados en febrero de 2026, habló de costos médicos privados que crecen entre 14% y 16% al año.

La tendencia médica se descompone en factores multiplicativos. Separarlos ayuda a proyectar, porque cada uno responde a causas distintas y algunos se pueden gestionar con diseño de producto, redes de proveedores o suscripción.

El largo plazo: modelo de Getzen. Ninguna tasa de 13% puede sostenerse por décadas, porque el gasto médico terminaría por absorber toda la economía. La Society of Actuaries mantiene, dentro de su investigación sobre tendencias de costos de salud, el modelo de Getzen para proyectar tendencias de largo plazo, usado sobre todo para valuar obligaciones de salud de jubilados. La actualización de diciembre de 2025 estima incrementos de largo plazo de 5.0% anual que convergen gradualmente al crecimiento del ingreso per cápita, eleva a 20.0% la participación del gasto en salud en el PIB de largo plazo y a 18.5% el punto de resistencia a partir del cual la tendencia se frena. El modelo se calibró para Estados Unidos, pero la idea es general: en una valuación de largo plazo, por ejemplo de beneficios médicos posteriores al retiro bajo NIF D-3 o IAS 19 (ver beneficios a empleados), la tendencia debe converger a una tasa sostenible.

El costo médico esperado crece con la edad, primero despacio y después muy rápido. Los datos de la AMIS lo muestran en la frecuencia: en 2024 la morbilidad de gastos médicos fue 7.1% de 0 a 19 años, 8.5% de 20 a 39, 10.2% de 40 a 59 y 21.3% en 60 y más. La severidad también crece con la edad, de modo que el costo por asegurado se multiplica varias veces entre los 30 y los 70 años.

La tarifa por edad se construye con una curva de costos relativos: el costo de cada edad dividido entre el de una edad de referencia. En la práctica se suaviza con una forma exponencial por tramos y se expresa como un factor de envejecimiento anual, el porcentaje en que sube el costo por cada año de edad. En pólizas individuales con prima por edad alcanzada, el asegurado ve en su renovación la suma de la tendencia médica y su propio envejecimiento.

Hay dos alternativas al esquema de edad alcanzada. La prima nivelada cobra de más en la juventud y constituye una reserva que se usa en la vejez, como en vida entera (ver tablas de mortalidad); La prima comunitaria cobra lo mismo a todas las edades y depende de que entren jóvenes; si no entran, el costo promedio sube y se dispara la antiselección. La propuesta de la AMIS de 2026 de esquemas de ahorro para suavizar la prima en la vejez apunta en la dirección de la prima nivelada.

Supongamos que el costo bruto de cada siniestro sube 12% y que el deducible de la póliza se queda fijo en $25,000. La parte del deducible que paga el asegurado no cambia y el aumento por encima de él lo absorbe la aseguradora, salvo el coaseguro. Peor aún: siniestros que antes no superaban el deducible ahora sí lo superan y empiezan a generar pagos. El resultado es que el costo neto para la aseguradora crece más que el costo bruto. Es el apalancamiento del deducible, un efecto bien conocido en reaseguro de exceso de pérdida que en gastos médicos opera cada año.

El efecto es mayor cuanto más alto es el deducible respecto del siniestro típico y desaparece si el deducible y el tope de coaseguro se indexan a la misma tendencia. Por eso algunas aseguradoras revisan sus deducibles periódicamente y por eso una tarifa que proyecta con la tendencia bruta sobre la prima neta se queda corta.

Entre la fecha en que ocurre un padecimiento y la fecha en que la aseguradora termina de pagarlo pasan semanas o meses: el hospital factura, el asegurado presenta reembolsos, se agregan honorarios y medicamentos. Al cierre de cada mes hay siniestros ocurridos que la aseguradora todavía no conoce o que conoce solo en parte. La reserva de siniestros ocurridos no reportados (IBNR, por sus siglas en inglés) y la de siniestros pendientes cubren ese desfase. Su marco general se describe en reservas técnicas.

En gastos médicos el desarrollo es corto comparado con responsabilidad civil, pero muy voluminoso, por lo que se trabaja con triángulos mensuales por mes de ocurrencia y mes de pago. El método más común en salud es el de factores de completitud (completion factors): para cada antigüedad se estima qué proporción del siniestro último ya se pagó, a partir de los factores de desarrollo del triángulo. En los meses más recientes los factores son poco confiables, porque se ha pagado muy poco, y se combinan con una estimación por siniestralidad esperada, al estilo de Bornhuetter y Ferguson.

Una particularidad de salud son los padecimientos de larga duración. Un tratamiento oncológico o una enfermedad crónica genera pagos durante años sobre la misma reclamación, y las pólizas con cobertura de continuidad trasladan la obligación más allá de la vigencia. Las reservas deben reconocer esos flujos, y los siniestros catastróficos que reporta la AMIS, con duraciones de 15 a 20 años, muestran que la cola existe.

El sistema mexicano es fragmentado. Los trabajadores formales del sector privado y sus familias tienen derecho al IMSS, que reportó una población derechohabiente de 79.2 millones de personas al cierre de 2025, con 22.5 millones de puestos de trabajo registrados. Los trabajadores del Estado se atienden en el ISSSTE y en institutos estatales, y existen servicios propios para Pemex, las fuerzas armadas y otros grupos. La población sin seguridad social se atiende en los servicios estatales y, desde la federalización, en el IMSS-Bienestar, organismo creado por decreto publicado en el DOF el 31 de agosto de 2022; al primer bimestre de 2025, 23 entidades habían firmado convenios de coordinación para transferirle sus servicios.

El financiamiento es lo que distingue a México dentro de la OCDE. Según Health at a Glance 2025, el país gasta 1,588 dólares per cápita en salud a paridad de poder de compra, frente a un promedio de 5,967 de la OCDE, equivalentes a 5.9% del PIB contra 9.3%. Con datos de la base de gasto en salud de la OMS publicados por el Banco Mundial, el gasto de bolsillo representó 41.2% del gasto corriente en salud en 2023 y el gasto público interno 48.6%. Más de 40 pesos de cada 100 que se gastan en salud salen directamente del bolsillo de los hogares.

Para el seguro privado, esas cifras significan dos cosas. Hay una demanda latente enorme de protección contra gastos catastróficos que hoy se pagan de bolsillo. Y el seguro privado convive con un sistema público que es primer pagador para la mayoría: un asegurado puede usar el IMSS para un padecimiento crónico y el seguro privado para una cirugía, lo que afecta la frecuencia y la severidad que observa la aseguradora.

Los seguros de cuidados de largo plazo (long-term care, LTC) pagan una renta o los servicios cuando el asegurado pierde la capacidad de realizar por sí mismo actividades básicas de la vida diaria, como bañarse, vestirse o comer. A diferencia de gastos médicos, no cubren tratamientos sino dependencia, y su costo depende de la duración de la dependencia más que de la intensidad médica.

Actuarialmente se modelan como un sistema de estados múltiples: autónomo, dependiente en distintos grados y fallecido, con probabilidades de transición por edad. Los riesgos son de largo plazo y difíciles de diversificar: la mejora de la mortalidad alarga los años vividos con dependencia, las tasas de caducidad resultan menores a las supuestas y las tasas de interés bajas encarecen la reserva. Son riesgos que el actuario debe estresar con especial cuidado y que conectan con el riesgo de longevidad.

En México el envejecimiento ya es una realidad estadística. La Encuesta Nacional sobre Salud y Envejecimiento en México 2024 del INEGI contó 17.7 millones de personas de 60 años y más; 74.4% tenía acceso a servicios médicos, de las cuales 64.4% en el IMSS, 19.3% en el ISSSTE o institutos estatales y 13.5% en servicios privados. El seguro de cuidados no se ha desarrollado como producto masivo en México y el cuidado de las personas dependientes se resuelve sobre todo dentro de las familias. Diseñar coberturas de dependencia, rentas vinculadas a pensiones o productos híbridos con vida es uno de los espacios abiertos para la profesión.

El mercado mexicano de gastos médicos combina crecimiento sostenido de primas con márgenes técnicos cada vez más delgados. La contribución técnica del ramo fue de apenas 2.4% de las primas directas en 2024 y en colectivo de 1.6%; según la AMIS, la utilidad del ramo en 2024 provino principalmente del rendimiento financiero de las reservas. El diagnóstico de la industria es que los costos médicos privados crecen entre 14% y 16% anual, con un índice de siniestralidad de 74% y casi 3 millones de siniestros atendidos al año.

En febrero de 2026 la AMIS presentó ante la Cámara de Diputados una propuesta de reforma a los seguros de gastos médicos con cuatro ejes: mayor transparencia de información para los consumidores, productos para adultos mayores con coberturas y reglas claras, esquemas de ahorro para suavizar el impacto de las primas en la vejez y medidas contra la inflación médica mediante más transparencia y eficiencia en la cadena de atención. Cada eje tiene un contenido actuarial: tablas de morbilidad por edad publicables, primas niveladas con reserva, y medición de la tendencia por componente para distinguir precio de utilización.

Para el actuario que firma notas técnicas y valuaciones de reservas de accidentes y enfermedades, el reto es doble. Por un lado, justificar supuestos de tendencia que se apartan mucho del INPC con evidencia de la propia cartera y de fuentes de mercado. Por otro, explicar al asegurado y al regulador por qué su prima sube más que la inflación: el envejecimiento individual y el apalancamiento del deducible son explicaciones técnicas, no excusas comerciales.